Ficha de identificación
Nombre: E.V.J.E Fecha de nacimiento: 18/01/2018
Edad: 1 año 3 meses Originario: Irapuato, Gto
Sexo: Masculino Fecha de ingreso: 16/04/2019
Antecedentes Heredo-Familiares
Madre
Edad: 20 años
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Secundaria completa
Toxicomanías: (-)
Originaria: Irapuato, Gto
Hospitalizaciones: En 1 ocasión por crisis convulsivas de etiología desconocida/ Múltiples amenazas de aborto
Padre
Edad: 24 años
Ocupación: Desempleado
Escolaridad: Primaria
Toxicomanías: Tabaquismo y alcoholismo sin especificar
Originaria: Irapuato, Gto
Hospitalizaciones: Negadas
Antecedentes Personales No Patológicos
Hacinamiento: (+)
Zoonosis: (+), 2 perros
Servicios: Cuenta con todos los servicios básicos exceptuando drenaje (usa fosa séptica)
Combe: (-)
Transfusionales, Fracturas Quirúrgicos: Negados
Higiene: Baño y cambio de ropa diario / Aseo bucal 2 veces al día
Alimentación: Fórmula ENFAGROW 2.5 oz cada 3 horas. Alimentación complementaria a los 6 meses, consume todas las frutas y verduras. No consume alimentos de origen animal.
Antecedentes Personales Patológicos
A los 11 meses fue diagnosticado con Síndrome del niño hipotónico
Alergia a la loperamida (presenta exantema)
Antecedentes Perinatales
Gesta 1, Control al primer trimestre, Micronutrintes desde primer trimestre hasta culminar embarazo, 8 consultas con 4 usg normales, Múltiples amenazas de aborto, las cuales requirieron hospitalización (no especifica tratamiento), Producto obtenido vía vaginal, Lloro y respiró al nacer, requirió oxígeno suplementario por dificultad respiratoria la cual remitió, Peso 3.450 kgs, Egresado al binomio
Padecimiento actual:
Inicia padecimiento actual en diciembre del 2018, con infección de vías aéreas superiores, en donde requirió manejo intrahospitalario (no especifica tratamiento). Posterior a ese episodio presenta regresión de desarrollo con pérdida del sostén cefálico y sedestación. Es valorado por Rehabilitación, en donde integran diagnóstico de “Síndrome de niño hipotónico”. Motivo por el cual inicia se inicia terapia de rehabilitación. El 01/04/19 inicia con datos de dificultad respiratoria, cianosis peribucal, por lo que acude con médico particular, el cual, solicita radiografía de tórax, en donde se evidencia cardiomegalia. Es enviado al Hospital General de Irapuato, en donde se da manejo inicial de manera intrahospitalaria por la dificultad respiratoria. Es valorado por Cardiología Pediátrica en donde se realiza ecocardiograma transtorácico, el cual reporta “comunicación de la arteria pulmonar izquierda a la coronaria ipsilateral”. Durante ese mismo episodio se exacerba el cuadro de dificultad respiratoria, con cianosis peribucal, tos productiva, fiebre de 38.5ºC. Presenta paro cardiorespiratorio de aproximadamente 3 minutos, no especifican tratamiento durante el paro. Se solicita la referencia y se envía a HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL BAJÍO para valoración por cardiología y completar abordaje diagnóstico.
Exploración física de ingreso
SIGNOS VITALES: T/A 70/42 mmHG FC: 135 lpm FR: 40 rpm Temp: 37.6°C SaO2 96% con mascarilla con resorvorio a 6 lts Peso: 9.100 kg Talla: 79 cms
A su ingreso se observa con mal estado general, somnolencia, astenia, adinamia.
Neurológico: Con pobre respuesta a estímulos, reflejo pupilas presente, bilateral, cráneo normocéfalo, sin dismorfismo cráneo facial. Con pérdida de sostén cefálico no sedestación. Milani Comaretti de 1 mes. Hemodinámico: Tórax abultamiento precordial izquierdo, precordio hiperdinámico, no se auscultan soplos, S2 de intensidad normal. Pulsos palpables, de buena intensidad, llenado capilar de 2 seg.
Ventilatorio: Con requerimientos con O2 suplementario en Fase I de la ventilación con mascarilla reservorio a 10lts/min, manteniendo saturaciones arriba de 94%, aumento del patrón respiratorio, quejido espiratorio, disociación tóraco-abdominal, cianosis. Narinas permeables. No lesiones orales ni compromiso faríngeo. Tiraje intercostal, con estertores crepitantes difusos derechos, hipoventilado en todo hemitórax izquierdo. Gastronutricio: Abdomen plano, blando, depresible, peristalsis normoaudible, no megalias, sin datos de alarma abdominal. Hematoinfeccioso: Con datos de respuesta inflamatoria sistémica, con alzas térmicas a su ingreso. Se palpan conglomerados ganglionares a nivel inguinal bilateral, no dolorosos, de aproximadamente 0.5cms. Sin datos de sangrado o hemorragias activas.
Presento:
MPSS GUILLERMO DÁVILA CHÁVEZ
Preside:
DR. RODRIGO EFRAIN MELO VENTURA